Anne Plat McGinn est chercheuse de l’institut Worldwatch. Auteure du "paper" 153 du Worldwatch, Why Poison Ourselves ? A Precautionary Approach to Synthetic Chimicals.

Traduction : Alexandre Friedrich

Cette année comme chaque année au cours des dernières décennies, des centaines de milliards de moustiques injecteront des centaines de millions de fois les parasites de la malaria dans les flux sanguins de l’homme. La maladie sera fatale pour un à trois millions des quelque 300 à 500 millions de cas avérés de malaria. Parmi ces victimes, une majorité de femmes enceintes et d’enfants. C’est du moins ce que nous disent les études officielles, mais il est probable qu’elles sous-estiment la réalité. En effet, la plupart des décès provoqués par la malaria ne sont pas recensés formellement. A dire vrai, le nombre de morts que provoque la malaria est proche du nombre de morts dus au SIDA, qui tue actuellement environ 3 millions de personnes par an.

Mais contrairement au SIDA, la malaria est une maladie mortelle tenue pour secondaire. En dépit de ces décès et du fait que 2,5 milliards de personnes (40 % de la population mondiale) sont exposées à cette maladie, la malaria n’est pas, à un niveau international, une priorité des politiques de santé publique. La malaria fait rarement l’actualité et les fonds consacrés à la recherche dans ce domaine ne dépassent pas les 150 millions de dollars par année. A titre de comparaison, cette somme représente environ 5 % des 2,8 milliards de dollars que le gouvernement des Etats-Unis prévoit de consacrer à la recherche sur le SIDA pour l’année fiscale 2003.

Si la menace était stable, on comprendrait mieux, sans pour autant l’excuser, le peu de priorité accordé à la recherche sur la malaria. Malheureusement, elle ne l’est pas. Il est vrai que l’extension géographique de la maladie s’est considérablement réduite dans la deuxième moitié du 20ème siècle, mais au cours des dernières décennies, la maladie est devenue plus virulente. A peu près toutes les régions où la maladie est endémique ont vu apparaître des souches de parasites résistant aux médicaments, un phénomène qui augmente sans doute le taux de mortalité. Dans des pays aussi différents que l’Arménie, l’Afghanistan ou la Sierra Leone, l’absence ou le délabrement des infrastructures de base ont multiplié les lieux de reproduction des moustiques porteurs de la maladie. Les bidonvilles qui s’étendent rapidement dans nombre de villes tropicales manquent également de ce type d’infrastructures : l’état sanitaire déficient et la surpopulation font de ces zones des foyers d’apparition de la maladie même si, jusqu’ici, la malaria a surtout été considérée comme une maladie rurale.

Que peuvent faire les politiques actuelles pour contrer ces menaces ? L’arsenal médical est limité ; il n’y a pas plus d’une douzaine de médicaments courants contre la malaria, et d’une façon ou d’une autre, la malaria résiste à la plupart d’entre eux. En l’absence d’un moyen fiable de détruire les parasites, les politiques ont tenté de détruire les moustiques qui en sont les vecteurs, ce qui a conduit à un usage abondant de pesticides synthétiques, au nombre desquels figure l’un des plus anciens et des plus dangereux, le Dichloro-Diphényl Trichloréthane ou DDT.

Le DDT n’est plus utilisé ni produit dans la plus grande partie du monde, mais dans la mesure où il ne disparaît pas facilement, il demeure un des pesticides les plus détectés dans le lait des mères nourricières. Le DDT fait également partie des "douze produits chimiques néfastes" inscrits en 2001 dans la Convention de Stockholm sur les polluants organiques résistants (Persistant Organic Pollutants). Les signataires du traité POP tombèrent fondamentalement d’accord pour interdire tous les usages du DDT sauf en tant que dernier recours contre les moustiques porteurs de maladies. Malheureusement, le DDT est encore utilisé régulièrement dans 19 pays, la plupart situés en Afrique (à ce jour, seuls 11 de ces pays ont signé le traité). Parmi les pays signataires, 31 - soit un peu moins d’un tiers - ont annoncé qu’ils se réservaient le droit d’utiliser le DDT dans le cadre de la lutte contre la malaria. Même si la situation actuelle porte à croire qu’un tel usage est inévitable, il existe de bonnes raisons de penser que le progrès de la lutte contre cette maladie est compatible avec une réduction du recours au DDT.

La malaria est provoquée par quatre espèces de protozoaires parasites du genre Plasmodium. Ces parasites sont exclusivement propagés par certains moustiques du genre anophèle. L’infection débute lorsqu’un moustique femelle porteur du parasite se pose sur le peau et perce un vaisseau capillaire afin de s’alimenter en sang. La parasite est alors injecté dans le sang humain par le biais de la salive du moustique sous une forme que l’on nomme sporozoite. Environ le dixième de la quantité de sporozoites dont le moustique est porteur peut être injecté pendant son repas, ce qui signifie qu’autant de parasites seront injectés lors de la piqûre suivante. A moins que la victime nepossède une certaine immunité contre la malaria - généralement à la suite d’ expositions antérieures - la plupart des sporozoites échapperont au système immunitaire et gagneront le foie en moins d’une heure. Là, ils envahissent les cellules du foie et se multiplient de manière asexuée pendant environ deux semaines. A ce moment là, les quelques douzaines de sporozoites originelles seront devenues des millions de merozoites, ayant pris la forme qu’aura le parasite lorsqu’il quittera le foie pour contaminer, par le biais du sang, les cellules rouges du corps. Dans ces cellules, les merozoites suivent un autre cycle de reproduction asexuée au terme duquel les cellules éclatent, libérant des millions de nouveaux merozoites qui envahissent d’autres cellules rouges. Ce processus est à l’origine des fièvres aiguës et des frissons symptomatiques de la malaria, qui se manifestent par poussées intermittentes. Lorsque la destruction des cellules rouges, lors de ces accès de fièvre, dépasse un certain seuil, elle entraîne des convulsions, des difficultés respiratoires, le coma et la mort.

En se multipliant à l’intérieur des cellules rouges, le parasite produit des merozoites mais aussi des gamétocytes capables de se reproduire sexuellement. Le parasite peut ainsi revenir dans le moustique : en effet, alors même qu’il injecte des merozoites, le moustique peut en piquant ingérer les gamétocytes d’une personne déjà infectée. Les gamétocytes se reproduisent dans l’intestin du moustique et les oeufs ainsi produits envahissent les cellules de l’intestin. A terme, de nouveaux sporozoites issus de l’intestin se mêlent aux glandes salivaires du moustique, prêts à contaminer les flux sanguins d’un autre homme, relançant ainsi tout le cycle.

Parmi à peu près 380 espèces de moustiques du genre anophèle, 60 peuvent transmettre la malaria à l’homme. On trouve ces vecteurs de la malaria dans toutes les régions tropicales et les zones à climat tempéré où ils transmettent la maladie avec une redoutable efficacité. La malaria est hautement contagieuse, ainsi que le montre l’instrument de mesure que les épidémiologistes nomment le "nombre de reproduction de base" (NRB). Le NRB indique le nombre moyen de nouveaux cas de la maladie qu’une personne infectée est susceptible de provoquer. La rougeole, par exemple, est une des plus contagieuses des maladies non-vectorisées (celles où l’agent pathogène voyage directement de personne à personne, sans la présence d’un intermédiaire tel que le moustique). Le NRB de la rougeole est situé entre 12 et 14 ce qui signifie qu’une personne atteinte de rougeole contaminera probablement entre 12 et 14 autres personnes. (Ce processus a heureusement une limite : lorsqu’un agent pathogène contamine une région donnée, il rencontre de moins en moins de personnes qui ne sont pas déjà malades ; ainsi un seuil est finalement atteint.) Le SIDA occupe l’autre extrémité de l’échelle : il est mortel, mais il se répand lentement à travers la population. Son NRB dépasse tout juste 1, le minimum requis pour que subsiste l’agent pathogène. Dans le cas de la malaria, le NRB varie beaucoup ; cette variation tient à des facteurs tels que la nature de l’espèce de moustique présente dans la région et la température de cette région. (Le danger augmente avec la chaleur dans la mesure où les parasites arrivent plus vite à maturité dans un climat chaud). La malaria a parfois un NRB qui dépasse 100 : au cours de sa vie adulte, soit environ une semaine, un moustique porteur de la malaria peut infecter en principe plus de 100 personnes.

Sept ans, sept mois

"Malaria" vient de l’italien "mal’aria". Pendant des siècles les médecins européens ont attribué la maladie au "mauvais air". Si l’on excepte le rapprochement fait entre le mauvais air et les marais - un préjugé utile étant donné les colonies de moustiques qui abondent dans ces derniers - la médecine d’autrefois s’est montrée à peu près impuissante face à la maladie. Ce n’est qu’en 1897 que le médecin Ronald Ross prouva que les moustiques étaient les transmetteurs de la malaria.

Les implications pratiques de la découverte de Ross ne passèrent pas inaperçues. A titre d’exemple, sous Theodore Roosevelt, l’administration américaine désigna la malaria et la fièvre jaune (une autre maladie dont le vecteur est le moustique) comme les obstacles les plus importants à la construction du canal de Panama. Une conclusion qui n’a rien de surprenant si l’on se souvient que la précédente tentative de construire le canal, à l’initiative de la France - tentative antérieure à la découverte de Ross - se solda, dit-on, par la mort de 10’000 à 20’000 ouvriers des suites de la maladie. Les ouvriers américains protégèrent leurs réserves d’eau et leurs quartiers d’habitation au moyen de moustiquaires, tentèrent de combler ou de drainer les marais, installèrent des égouts, versèrent de l’huile dans les eaux stagnantes et organisèrent des chasses aux moustiques. Les résultats ne se firent pas attendre : l’influence de la malaria recula. En 1906, la maladie frappait 80 % des ouvriers ; en 1913, un an avant l’achèvement du canal, la maladie n’en touchait plus que 7 %. Il s’avérait que la malaria pouvait être supprimée en recourant à un grand nombre de moustiquaires et en détruisant les colonies de moustiques. Mais cette lutte réclamait des effort considérables.

Raison pour laquelle le recours au DDT parut si séduisant. En 1939, le chimiste suisse Paul Müller découvrit que ce produit chimique était un pesticide puissant. Le DDT fut d’abord utilisé contre les poux au cours de la Seconde Guerre mondiale. Plus tard, du DDT fut pulvérisé sur des régions entières du sud de l’Europe, du nord de l’Afrique et de l’Asie, pour éviter que les troupes alliées ne rencontrent des moustiques porteurs de la malaria sur les routes de la libération. Le DDT n’était pas cher et semblait ne causer de dommages qu’aux insectes. Par ailleurs son efficacité était durable : la plupart des autres insecticides devenaient inopérants au bout de quelques jours, tandis qu’une simple dose du produit, les premières années de son utilisation, pouvait rester efficace jusqu’à six mois. En 1948, Paul Müller remporta le prix Nobel pour ces travaux et le DDT fut considéré comme un miracle.

Dix ans plus tard, le DDT inspira alors une autre sorte de guerre : la lutte généralisée contre la malaria. Le "Programme Général d’Eradication de la Malaria" (PGE), lancé en 1955, devint l’une des entreprises majeures de la toute nouvelle Organisation Mondiale de la Santé. Environ 65 pays relayèrent cette cause. Des donations permirent aux pays pauvres de produire du DDT et la production de l’insecticide augmenta.

La stratégie d’éradication de la malaria ne consistait pas à tuer tous les moustiques jusqu’au dernier, mais à supprimer leurs colonies et à réduire la durée de vie des survivants afin qu’ils n’aient pas le temps de développer le parasite. Si le moustique pouvait être affaibli assez longtemps, le parasite finirait par disparaître de la population humaine. Quelle que soit la région, on considérait que le processus prendrait trois ans, période suffisante pour que les personnes infectées guérissent ou meurent. La réapparition postérieure de moustiques serait certes ennuyeuse, mais ne représenterait plus une menace. Au début, cette stratégie sembla porter ses fruits. Elle donnait surtout de bons résultats sur les îles, régions relativement petites et soustraites aux risques d’une nouvelle infestation. Taïwan, la Jamaïque et la Sardaigne furent ainsi rapidement déclarées zones libérées de la malaria, ce qu’elles sont encore aujourd’hui. En 1961, l’année où le programme atteignit, semble-t-il, son développement maximum, la malaria avait été éradiquée ou réduite de façon drastique dans plus de 37 pays.

Une année plus tard, Rachel Carson publiait Silent Spring, son étude de référence sur les dommages écologiques occasionnés par l’usage généralisé du DDT et d’autres pesticides. A l’instar d’autres pesticides organochlorins, le DDT se bioaccumule. Soluble dans les graisses, il a tendance, quand un animal l’ingère (en broutant de la végétation contaminée par exemple), à se concentrer dans les graisses au lieu d’être excrété. Qu’un autre animal mange cet animal et il ingérera également la charge de DDT de sa proie. Ce processus aboutit à une concentration exponentielle de DDT dans les maillons les plus élevés de la chaîne alimentaire. Dans la mesure où le DDT possède une toxicité chronique élevée - ce qui signifie qu’une exposition durable peut produire différentes anormalités physiologiques -, cette bioaccumulation a des conséquences graves tant du point de vue écologique que de celui de la santé humaine.

Confrontés aux ravages de la malaria, si les responsables de la campagne d’éradication se soucièrent peu de la toxicité du DDT, ils s’inquiétèrent en revanche sérieusement d’un autre problème lié à la nature du pesticide : la résistance à ses effets. L’exposition continue à un insecticide ne tarde pas à donner naissance à des variétés d’insectes en partie immunisés contre le poison. Les premiers cas de résistance au DDT ont été répertoriés dès 1946. Les responsables de la campagne savaient que dans le cas des moustiques, l’exposition régulière au DDT provoquerait une résistance plus ou moins répandue dans un délai de quatre à sept ans. Dans la mesure où il fallait trois ans pour préserver une population de la malaria, l’entreprise d’éradication ne disposait pas d’une grande marge de manoeuvre. Il apparut ainsi que les moyens logistiques ne permettaient pas d’opérer aussi rapidement sur de vastes régions à la fois très peuplées et gravement infestées, et disposant d’un habitat, d’un réseau routier et d’infrastructures sommaires. La campagne fut abandonnée en 1969. Aujourd’hui, la résistance au DDT, tout comme à bien d’autres insecticides, est largement répandue chez les anophèles.

Certes, cette campagne a sauvé des millions de vies et éradiqué la maladie de certaines régions, mais ses effets au sens large sont beaucoup moins probants. Elle a affermi l’idée que le DDT était le recours prioritaire contre les moustiques, même si elle a aussi mis en évidence la dynamique instable de la résistance au DDT chez les populations d’anophèles. Chez les moustiques en effet, l’apparition du mécanisme génétique qui produit la résistance au DDT n’est pas d’un grand "coût compétitif". En d’autres termes, lorsqu’il n’y a pas pulvérisation de DDT, la population de moustiques résistants se maintient comme celle des moustiques non résistants. Aussi, une fois ce caractère de résistance acquis par une population de moustiques, il ne disparaîtra plus, même si le DDT n’est plus utilisé pendant des années. S’il est à nouveau fait usage de DDT contre cette population, une résistance généralisée réapparaîtra très rapidement. Selon les entomologistes, la règle est que sept années sans résistance suivent le premier usage du produit, mais qu’au deuxième usage cette période tombe à sept mois. Ces quelques mois suffisent cependant à faire du produit une option séduisante en tant que mesure d’urgence et à le conserver dans les arsenaux des bureaucraties favorables à son usage.

Taxes sur la malaria

En décembre 2000, les négociateurs du traité POP se réunirent à Johannesburg en Afrique du Sud. Cette réunion fut sujette à controverse, car l’Afrique du Sud, suite à une malheureuse coïncidence, avait enregistré plus tôt dans l’année des retards potentiellement gênants dans la mise en oeuvre des ses politiques en la matière. En 1966, dans le cadre de ses programmes de contrôle des moustiques, l’Afrique du Sud avait passé du DDT à un groupe de pesticides moins persistants connus sous le nom de pyrèthroïdes. La démarche semblait alors fondée et viable dès lors que des années de recours au DDT avaient considérablement réduit les populations d’anophèles et largement éliminé l’un des vecteurs locaux les plus néfaste, le bien nommé A. funestus (l’"anophèle mortel"). L’emploi du DDT semblait révolu en Afrique du Sud : le produit avait permis d’atteindre un objectif nécessaire, il pouvait désormais être écarté. Ce plan fonctionna jusqu’à l’année précédant le sommet du POP, année qui vit les infections dues à la malaria atteindre le chiffre de 61’000, un niveau qui n’avait plus été enregistré depuis des décennies. A. funestus était réapparu sous une forme résistant au pyrèthroïdes dans le Natal-KwaZulu. Au début de l’année 2000, le DDT était réintroduit dans le cadre d’un programme de pulvérisation des habitations (une manière désormais courante d’utiliser le DDT qui consiste à appliquer le pesticide contre les murs où les moustiques ont l’habitude de se poser). Six mois plus tard, le nombre d’infections avait chuté de moitié.

Le programme de pulvérisation a d’abord été critiqué, mais quelle alternative raisonnable existait-il ? Cette situation difficile, celle de l’Afrique du Sud, peut être considérée peu ou prou comme représentative de la situation générale de l’Afrique sub-saharienne (voir la carte). La plus mortifère des quatre espèces parasites, la Plasmodium falciparum, est répandue dans toute cette région de même que l’un des vecteurs les plus efficaces de la malaria, l’Anopheles gambiae. Presque la moitié de la population sub-saharienne court le risque d’une infection et dans la plus grande partie de l’Afrique centrale et de l’Afrique de l’est ainsi que dans des poches de l’Afrique de l’ouest, il serait difficile de trouver une seule personne qui n’ait pas été exposée aux parasites. Environ 90 % des infections et des décès dus à la malaria ont lieu en Afrique sub-saharienne et cette maladie est actuellement responsable de 30 % de la mortalité infantile en Afrique. Il est vrai que la malaria est un problème important dans d’autres parties du monde, mais l’Afrique s’y trouve confrontée de manière autrement plus grave. Le Tanzanien moyen reçoit plus de piqûres infectieuses chaque nuit que le Thaïlandais ou le Vietnamien moyen n’en reçoit au cours de l’année.

En tant que fléau social, la malaria coûterait à l’Afrique entre 3 et 12 milliards de dollars par année. Selon une analyse économique, si la maladie avait été éradiquée en 1965, le PIB serait supérieur de 35 % à ce qu’il est aujourd’hui. L’Afrique a également été le point faible dans l’effort global d’éradication : les responsables du PGE, s’estimant impuissants devant l’ampleur du phénomène sur le continent, limitèrent leurs efforts à l’Ethiopie, au Zimbabwe et à l’Afrique du Sud.

Cependant, si l’Afrique a en grande partie échappé à la campagne, elle n’a pas échappé au DDT. De nombreux pays ont utilisé le DDT en pulvérisation intérieure, mais l’usage agricole du DDT en tant qu’insecticide demeure le plus répandu. C’est pourquoi dans de grandes parties de l’Afrique de l’ouest notamment, l’A. gambiae est largement résistant au DDT. Et même s’il ne l’était pas, une campagne massive d’éradication obtiendrait peu de résultats, étant donné l’efficacité avec laquelle ce moustique transmet la maladie. Par opposition à la majorité des espèces d’anophèles, A. gambiae est spécialisé dans le sang humain, c’est pourquoi une population limitée suffirait à maintenir la maladie en circulation. Une manière d’évaluer le problème est de considérer l’ "index de transmission" (IT), c’est-à-dire le nombre critique de piqûres de moustiques au-delà duquel la maladie se perpétue. En Afrique, l’index général est de une piqûre par personne et par mois. Cela suffit à maintenir la malaria en circulation. En Inde, à titre de comparaison, l’IT est de 10 par personne et par mois.

Pour autant, l’Afrique n’est pas une cause perdue ; mais la clé du progrès ne réside pas simplement dans la suppression générale des populations de moustiques. Pour remplacer la pulvérisation, les programmes africains les plus prometteurs donnent aujourd’hui la priorité aux moustiquaires de lit : des filets anti-moustiques traités à l’insecticide, en général un pyrèthroïde, et suspendus au-dessus des lits. Les moustiquaires ne peuvent éliminer la malaria, mais elles permettent de repousser la plupart des attaques. Dans la mesure où les espèces d’anophèle se nourrissent habituellement le soir et la nuit, une moustiquaire peut réduire radicalement le nombre de piqûres infectieuses reçues par une personne. Cette personne sera certainement infectée de temps à autre, mais elle pourra au moins mener une vie normale.

Les moustiquaires ont donc pour effet de limiter substantiellement les ravages de la maladie. L’usage des moustiquaires pour les enfants a réduit de 25 à 40 % le taux de mortalité dû à la malaria. Les niveaux d’infection et les conséquences des anémies aggravées ont également régressé. Une étude récente a montré qu’au Kenya, les mères qui font usage de moustiquaires ont tendance à donner naissance à des bébés plus sains. Dans certaines régions du Tchad, du Mali, du Burkina Faso ou du Sénégal, les moustiquaires deviennent des ustensiles domestiques communs : en Gambie, la moustiquaire est utilisée par 50 à 80 % de la population.

Les moustiquaires ne sont pas pour autant une panacée. Elles doivent être utilisées correctement et traitées régulièrement à l’insecticide. Reste le problème de la résistance à l’insecticide, même s’il est peu probable que les moustiquaires soient à l’origine de cette résistance, les pyrèthroïdes étant aussi abondamment utilisés dans l’agriculture. Cependant, les moustiquaires permettent de faire passer la malaria d’un désastre chronique à un problème de santé publique gérable.

On en vient donc à regretter que dans la plus grande partie du centre et du sud de l’Afrique, les moustiquaires demeurent une rareté. Il est plus regrettable encore que dans 28 pays africains, elles soient sujettes à des taxes ou vendues au tarif des marchandises d’importation. La plupart des gens qui vivent dans ces pays ont de la peine à payer le prix d’une moustiquaire quand bien même celle-ci ne ferait pas l’objet d’une taxe. Ce problème a été traité en mai 2000 dans la "Déclaration d’Abuja", un accord sur les maladies infectieuses ratifié par 44 pays africains. La déclaration comprenait une promesse de supprimer les "taxes sur la malaria". Actuellement, il semble que 13 pays seulement aient agi dans ce sens, et encore que dans certains cas, les taxes n’aient été que réduites. Depuis la signature de la Déclaration, on estime entre 2 et 5 millions le nombre d’Africains décédés des suites de la malaria.

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Ces défaillances dans la mise en oeuvre de la Déclaration d’Abuja jettent une lumière crue sur l’intérêt encore porté au DDT. Parmi les 31 pays signataires du traité POP qui se sont réservé le droit d’utiliser le DDT en cas d’urgence, 21 se trouvent en Afrique et parmi eux, 10 continuent de taxer ou de contrôler les prix des moustiquaires. (Parmi les pays africains qui n’ont pas signé le traité POP, certains font certainement usage du DDT tout en taxant les moustiquaires, mais leur nombre exact est difficile à vérifier, le statut du DDT utilisé n’étant pas toujours clair.) Il est vrai qu’il existe des arguments en faveur du DDT dans des situations telles que celle que l’Afrique du Sud a connu en 1999 - un regain exceptionnel dans un contexte de contrôle progressif. Mais l’usage courant du DDT est une pratique inutilement toxique, surtout lorsqu’elle a lieu au détriment d’une technologie supérieure et autrement moins nocive.

Apprendre à vivre avec les moustiques

Un groupe de chercheurs français a récemment publié des résultats encourageants relatifs à la découverte d’un nouveau traitement de la malaria connu sous le nom de G25. Le médicament a été administré à des singes aotus et il semble qu’il ait éliminé les parasites qui infectaient leur système. Bien qu’il faille procéder à des expériences complètes avant de savoir si le médicament peut être administré à l’homme, ces premiers résultats ont fait naître l’espoir d’un remède à la maladie.

Il serait évidemment formidable que le G25 ou tout autre nouveau médicament tienne ses promesses. Mais même en l’absence d’un remède, il existe des possibilités de progrès qui pourraient un jour faire apparaître la malaria dans sa forme actuelle comme appartenant à un âge obscur et révolu. Nombre de ces possibilités ont été intégrées dans une initiative lancée en 1998 et nommée campagne de Repli de la Malaria (RM), fruit de la collaboration entre l’OMS, la Banque Mondiale,l’UNICEF et l’UNDP. Par opposition au programme de l’OMS d’autrefois, la campagne RM résulte des efforts conjoints de l’OMS et des différents gouvernements africains et traite spécifiquement de la malaria africaine. RM concentre son intervention au niveau des ménages et de la communauté, travaillant à des changements modestes qui pourraient produire à terme des progrès majeurs. RM repose sur quatre "principes opératoires" implicites destinés à garantir l’efficacité de l’approche.

1. La suppression de tous les tarifs et taxes et imposés sur les moustiquaires, les pesticides destinés au traitement des moustiquaires et les médicaments anti-malaria. L’absence d’action dans ce sens de la part des gouvernements réduirait d’autant leur crédibilité lors de revendications portant sur l’utilisation indispensable du DDT, et pourrait, le cas échéant, décrédibiliser leurs demandes d’aide étrangère destinée à la lutte contre la malaria.

2. La recherche de technologies appropriées à une situation précise. Là où, par exemple, l’usage de boue dans le replâtrage des murs crée à proximité des habitations des cavités qui se remplissent d’eau puis de larves d’insectes, il est plus logique d’aider les gens à améliorer la maintenance de leurs habitations plutôt que de mettre en oeuvre un programme qui traiterait chacune des cavités à l’insecticide. Une technologie "convenable" doit être à la fois financièrement abordable et culturellement acceptable. L’amélioration de l’habitat devrait satisfaire à ces conditions, de même que les moustiquaires. Mais il existe encore bien d’autres possibilités. Au Kenya par exemple, une institution de recherche, le Centre International pour la Physiologie et l’Ecologie de l’Insecte a identifié au moins une douzaine de plantes originaires d’Afrique de l’est qui, lors des tests en laboratoire, repoussent l’Anophèle gambiae. Certaines de ces plantes pourraient être avantageusement acclimatées dans les jardins privés.

3. L’utilisation de réseaux existants quand c’est possible plutôt que la création de nouveaux. En Tanzanie par exemple, un programme de santé bien implanté (Le Programme de Management Intégré des Maladies de l’Enfance de l’UNICEF) distribue désormais des médicaments contre la malaria et explique comment les administrer. Le programme de l’UNICEF était déjà opérationnel, il était donc simple et bon marché de s’en servir pour relayer le traitement anti-malaria. L’un des résultats apparents est la diminution des cas de malaria aiguë et d’anémie chez les enfants. En Zambie, le gouvernement prévoit de se servir des cliniques de santé et des cliniques pré-natales afin de mettre sur pied un réseau de distribution de coupons subventionnés permettant aux pauvres de se procurer des moustiquaires. Les patients reconnus pourraient ainsi retirer ces coupons dans les cliniques et se procurer en contrepartie des moustiquaires chez les marchands.

4. La reconnaissance qu’une politique sensée implique une action sur plusieurs fronts. La malaria n’est pas qu’un problème de santé ; c’est un problème social, économique, environnemental, agricole et de planning urbain. Les responsables de la santé ne peuvent pas s’attaquer au problème à eux tout seuls. Lorsque la maladie survient, la tentation est forte (qui ne l’a pas eue ?) de recourir au spray et de pulvériser les moustiques. Or si cette solution suffisait, nous ne serions pas confrontés à la situation actuelle. De fait, les perspectives de progrès les plus séduisantes ne reposent pas sur notre capacité d’innovation chimique mais sur notre capacité d’innovation organisationnelle, c’est-à-dire notre capacité à prendre conscience de la menace en y répondant par la mise en place d’un large éventail de politiques. Ainsi, quand les responsables gouvernementaux discutent de l’octroi de subsides à des projets d’irrigation, ils devraient se demander : la question de la malaria a-t-elle été prise en compte ? Lorsque des donateurs étrangers élaborent des programmes de lutte contre la pauvreté, ils devraient se demander : les gens ont-ils besoin de moustiquaires ? Des enquêtes de ce type, menées régulièrement, pourraient être d’une grande utilité pour réduire la maladie.

Et le DDT dans tout cela ? On n’aura plus besoin de lui, et c’est là l’essentiel. Nous avons maintenant un demi siècle d’expérience qui prouve que l’usage régulier du DDT ne l’emportera pas sur les moustiques. La plupart des pays ont appris cette leçon et ont soit interdit ce produit, soit réservé son utilisation à des situations d’urgence. La campagne RM et les efforts qui lui sont associés montrent que la fréquence et l’intensité de ces situations peuvent être réduites, à condition d’accorder une attention systématique aux aspects chroniques de la maladie. L’usage du DDT se justifie de moins en moins souvent et l’inutilité d’y avoir recours régulièrement se fait de plus en plus apparente : pourquoi, dans le but de contrôler une maladie, devrions-nous empoisonner nos sols, nos eaux et nous-mêmes ?